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重医附二院:为患者建立脑卒中慢病管理档案

  脑血管疾病大多发病急,且复发风险较大,如何做好脑血管疾病管理?重庆医科大学附属第二医院给出了自己的答卷,该院神经内科建立起脑血管疾病专病管理体系,通过院前、院中、院后三个环节,降低脑血管疾病发病风险。值得一提的是,该科室为每位患者建立了脑卒中慢病管理档案,并通过线上慢病管理,为患者提供更优质的医疗服务。

  “龚老师,出院后,你吃药的时候要注意观察皮肤有没有瘀点瘀斑,是否便血、有黑便等,如果有,就要暂时停药并来就诊。”前不久,龚立(化名)在出院时,就收到重医附二院神经内科副主任医师陈彦如的慢病管理提醒。

  除了用药提醒,陈彦如还开出了“生活处方”:要注意休息,尽量做到低盐低陷饮食,每天要监测血压,并将数据上传到该科室脑卒中慢病管理小程序。

  “控制血压很关键哟,如果控制得不好,我从小程序后台能看到,那就要及时调药。”陈彦如叮嘱道。

  陈彦如所说的这些都会记录在龚立的脑卒中慢病管理档案中,这也得益于该科室建立的线上线下一体化慢病管理模式。据介绍,该管理模式是针对院后的脑血管疾病专病管理,医护人员将为接诊的每位患者建立脑卒中慢病管理档案,内容包括卒中诊断、二级预防用药方案、危险因素控制情况等,并由卒中专病护士管理保存,作为患者复诊随访的基线资料;依托小程序及微信群建立线上慢病管理系统,对患者进行血压、血糖监测,健康科普宣教,医患交流及问题咨询解答、随访提醒等;开设脑血管病专病门诊,在脑卒中后1个月、3个月、6个月、1年等关键时间节点进行规范化随访及健康指导。

  重医附二院神经内科主任陈阳美说,做好脑卒中患者慢病管理一方面可以极大限度降低卒中复发风险,提高患者生活质量;另一方面有利于确定残余复发风险,探索影响脑卒中复发的未知因素,推动临床科研开展。

  在院前、院中环节,医院又是怎么做的?据陈阳美介绍,在院前环节,该科室联合体检中心,开展脑血管疾病高风险人群筛查及干预,即基于体检结果,筛选出高危人群,并推荐至脑血管病专病门诊制定一级预防方案。

  该院还建立了区域专科联盟,对于在基层医院不能得到有效救治的大动脉闭塞性卒中患者,将迅速转诊至重医附二院,从而缩短患者救治时间。

  在院中环节,则打造快速响应、多学科一体化的卒中绿色通道、功能齐全的综合卒中病房和“一站式”脑卒中急救及再灌注治疗流程。

  “脑血管疾病虽是常见病、多发病,但也有相当部分病例病因复杂、疑难少见,因此我们建立了脑血管病多学科诊疗团队(MDT),以提高疑难危重脑血管病的诊治水平及效果。”陈阳美表示,目前,医院已建立起MDT会议制度和会诊机制,为患者提供个体化诊疗服务。

  “脑血管疾病专病管理体系建设,也是为了给患者更多的人文关怀。”陈彦如说,比如在重医附二院脑血管病健康管理群里,该科室医护人员会为患者解惑答疑,在做好健康管理的同时,也让患者感受到医院的人文关怀。

  以陈彦如为例,她在工作之余就会抽空回答群里患者的问题,“你看,这名患者就在问伊洛尤单抗今天打了后面还需不需要打,其实,患者在生活中总会遇到一些小问题,弄不明白,但为此跑一趟医院又费时费力,所以我们就想尽量从细节方面为患者多做一点。”陈彦如说。

  此外,对不会使用微信及智能手机的老年患者,科室医护人员会制作纸质版患者慢病管理手册,内容与线上档案一致。

  在日前公布的省级心脑血管疾病防治技术牵头单位名单中,省级脑血管疾病防治技术牵头单位落户重医附二院。

  “这给我们提出了更高的要求。”陈阳美表示,重医附二院将会同有关医疗卫生机构,落实重庆市脑血管疾病防治相关工作任务;开展脑血管疾病早期筛查和早诊早治,强化脑血管疾病同防同治,推动全市脑血管疾病防治关口前移;开展脑血管疾病防治专业技术培训,推广适宜防治技术,促进重庆市脑血管疾病防治能力不断提升;加强脑血管疾病综合监测,为重庆市心脑血管疾病防治工作评估提供技术支撑,并提升公众脑血管疾病的主动防控意识和相关防控技能。

编辑:许文琛
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