“5.2mol/L，钟奶奶，您的血糖是正常的，就是血压稍微有点低，快到夏天了，还是要注意饮食、按时服药。”近日，梁平区梁山街道社区卫生服务中心的家庭医生吕胡和余佳前往居民家中进行入户随访。

家庭医生开展入户随访。（夏冰 摄）

  在钟奶奶家中，吕胡和同事详细询问了老人近段时间的身体状况，为她检测血压、血糖，叮嘱她保持低盐低脂低糖饮食；适度进行规律运动，避免久坐，控制体重；按医嘱服药，定期监测血压血糖的情况。

  今年，为打破基本公卫与基本医疗的壁垒，梁山街道以社区网格化管理为抓手，将家庭医生签约服务责任落实到人，探索现代社区健康管理服务新模式，实现了“医防”深度融合。

  “目前，我负责了文峰社区内部分片区800户1900多人的家庭医生服务，每个季度我们都会前往居民家中，针对重点人群开展一对一服务和个性化健康指导。”吕胡说。

  据悉，目前，梁山街道将辖区内7个社区化划分为95个网格，组建由“家庭医生+社区网格员”双向融合模式构成专业服务团队。通过网格微信群、讲座、门诊、义诊、入户随访等多种宣传渠道，使居民对家庭医生签约服务更加了解，不断提高群众知晓率和获得感。

开展健康讲座。（夏冰 摄）

  “很多高血压患者吃了降压药后测血压正常了，就喜欢自己减药或者不吃药了，这样做是不对的。”4月28日，梁山街道社区卫生服务中心内一科主任、主治医师胡家宝在西池社区便民服务中心为居民开展健康知识讲座，结合诊疗案列和生活实际，从高血压的危害、诊断、治疗及预防等方面为大家进行生动讲解。

  胡家宝表示，治疗高血压，需要终生服用降压药物，很多患者自身没有明显症状，就认为可以不服药，这样是错误的。高血压是“沉默的杀手”，患者可能不出现症状，但是高血压对血管的损害一直在累积，长期以往，脑血管容易出现问题。按医嘱规律服药，可以把血压控制到正常范围内，减轻高血压对血管的负担。

“梁医行”义诊活动。（夏冰 摄）

  讲座后，梁山街道社区卫生服务中心还组织中医科、公卫科、内科医务人员为居民开展义诊、慢性病随访、用药指导和家庭医生签约服务。针对居民们提出的各类健康问题，医务人员给出专业性建议和个性化诊疗方案，并结合季节特点普及常见疾病的预防知识。

  如何让现代社区健康服务模式走深走实？今年，该中心各网格团队的临床医生每月深入社区开展一次健康教育讲座；同时，开展健康教育咨询活动，不断提高居民健康素养；面向全区尘肺病患者提供康复服务，免费赠送排痰药、免费提供吸氧、中医推拿、针灸理疗等康复服务，每年赠送一次胸部CT检查。

为患者进行针灸治疗。（夏冰 摄）

  “高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性疾病管理是我们医防融合的重点工作。今年，我们围绕现代社区健康服务模式改革，将会为辖区居民提供更加连续、规范、高效、便捷的公共卫生、基本医疗、双向转诊、长期康复、家庭医疗等一站式服务。”梁山街道社区卫生服务中心副主任刘海容表示。（苟依哲）